諏訪リプロダクションセンターSuwa Reproduction Center

精子と卵子がであい受精し、受精卵が着床すれば妊娠が成立するわけです。妊娠が成立しない原因は細かく数えればいくつもの要因がありますが、突き詰めていえば、精子がないあるいは卵子がないという場合をのぞけば、受精をしていないのか着床をしていないのかの2つの原因に集約できます。着床がおきたことは尿中あるいは血中のHCGというホルモンの測定（妊娠反応）によっておこなわれます。受精がおきたことは研究室レベルでは血中のEPF（early pregnancy factor）やPAF（platelet activating factor）などの測定をおこなうことによってできることはわかっていますが、大変煩雑であることと信用性に今だ問題があり実用化されてはおりません。このため妊娠しないという患者さんの原因が受精にあるのか着床にあるのかを区別することまでは現時点ではできません。

体外受精は決して特殊な治療ではなく、現在は不妊治療の一つの選択肢でしかない通常の治療方法です。受精段階までを確実におこない、上記の不妊原因の一つをクリアする点で、受精段階さえも運まかせという一般不妊治療よりは一歩進んだ治療になっているにすぎません。しかし、この点が他の治療法との大きな違いです。（但し、多くの方が勘違いされていますが、体外受精をおこない妊娠にいたらないと着床障害があると思われているようです。体外受精の胚移植は着床の直前で移植しているわけではないので、受精卵が移植後成長（細胞分裂）しないで途中でダメになっていて妊娠していないのか、本当の着床障害があるために妊娠に至っていないのか区別がつきません。最近おこなっている胚盤胞移植で Hatched Blastocyst stage まで到達したものを完璧に移植した場合にのみ、ほぼ純然たる着床障害の存在を指摘することが可能になります）

体外受精は体の中、卵管の膨大部と呼ばれている部分でおこなわれる受精現象を、体外でおこなうという治療方法です。基本的には、卵子を女性の体から取り出し、精液を男性に masturbation で取り出してもらい、これらを培養液の中で受精させ、分割した受精卵を子宮の中に戻します。ただ、これだけのことです。しかし、これだけのことを成功させることがなかなか難しいのです。

世界的に見れば1978年にイギリスのSteptoeとEdwardsによって世界最初の体外受精児の誕生があり（そのルイーズちゃんも子供を産む年齢になりました）、日本でも東北大学のチームによって1984年に最初の症例が報告されてから、すでに30年の歴史を持つ治療法として様々な改良が加えられてきました。しかし、まだ当院の体外受精の成功率も40％といったところで、まだまだ改良の余地のある治療法なのです。

適応

体外受精には絶対的な適応と相対的な適応があります。

絶対的な適応

1）卵管がない場合（手術で取ってしまった）あるいは形成手術不能な卵管閉塞　
2）抗精子抗体陽性　
3）男性の精子の数が少ない

相対的な適応

（妊娠が成立するための方法。すなわち妊娠の第一歩、精子と卵子を出会わさせるためには
1）普通に性交をするか、
2）人工授精をおこない精子を子宮の中にいれこむか、
3）両者を体外にとりだし強制的にであわせる。（体外受精）

この3つの方法しかありません。このため、性交後試験（Huhner Test）が良好であるにもかかわらず妊娠に至らない患者さん、性交後検査の結果が不良で人工授精を繰り返しおこなっても妊娠に至らない患者さんにいとっては、その他の妊娠するための手段は体外受精しかありません。

このため、相対的な適応として

1）性交後試験（Huhner Test）が良好であるにもかかわらず妊娠に至らない患者さん
2）人工授精を繰り返しおこなっても妊娠に至らない患者さん

またこのほかに子宮内膜症と診断された方は早い時点でこの治療方法を考えた方がよいし、HMG-HCG療法でしか排卵がおきない患者さんも何度か治療を受けてダメなら体外受精を選択したほうがよいと思われます。極度の乏精子症の患者さんは顕微授精の適応になります。これは1個の卵子の中に1個の精子をいれこむ方法で、高い受精率が得られています。また、無精子症の患者さんは精巣上体あるいは睾丸から精子を回収し顕微授精を行います。

方法

月経2日目（d2）に受診していただき、卵巣を超音波検査で確認します。その状態により、また患者さんの希望により、排卵誘発方法として自然周期、自然周期変法、刺激周期、刺激周期変法のいずれかを選択します。

1.　自然周期の場合

何も薬は使用しないで、d10-11に診察。卵胞の大きさおよびホルモン値を確認して、さらに診察が必要な場合には診察日を指定します。至適な卵胞の大きさ、ホルモンの値になったならばナファレリールのスプレー（排卵させるスプレー）を決定します。以下の刺激周期では排卵抑制剤を使用しているために、思わぬ時の排卵はありませんが、この自然周期では患者さん自身の排卵のシグナル（LHサージ）がでてしまう場合があるために、採卵の際にすでに排卵してしまっていて、卵かとれないということがあります。また、採卵は朝から行いますが変則的に昼からの採卵になってしまう場合もあります。しかし、単に採卵という作業、負担が加わるだけで、その他は全くいつもの状態と変わりはありませんので、体に対する負担はあまりありません。そのため希望されれば毎周期おこなうことが可能です。

2.　自然周期変法の場合

クロミッドをd3より夕食後に一日一回一錠ずつ内服。d7及びd9にHMGの注射を追加して、至適な卵胞の大きさ、ホルモンの値になったならばナファレリールのスプレー決定します。この方法では複数個の卵の採取が期待されるので、自然周期よりの高い妊娠率が期待できます。しかし、クロミッドという薬の副作用で着床すべき子宮内膜が薄くなってしまい、期待通りの結果が得られないことも多々あります。

3.　刺激周期の場合

自然排卵を抑える目的でd2にリュープリンの注射、あるいはd2よりナファレリール（1日2回（12時間おき）、片鼻1回）の鼻腔噴霧を開始します。d3より毎日HMG製剤（排卵誘発剤の注射薬）の筋肉注射をおこないます。d7に超音波検査、ホルモン検査をおこない、さらに刺激が必要ならばHMG投与を続け、自然周期と同様に至適な卵胞の大きさ、ホルモン値になったところでHCGの注射（排卵させる注射）の決定をします。

刺激周期では一度にたくさんの卵ができるので、自然周期と比較すると妊娠成立しやすい傾向があります。しかし、体に対する負担、卵巣に対する負担が大きく2-3ヶ月に1回しかおこなえません。また、胚移植後、卵巣が腫大し、お腹の中に水がたまり、いわゆる卵巣過剰刺激症候群（OHSS）になることがあります。排卵誘発法の項でも述べていますが、重症の場合には入院管理が必要になることもあります。余剰卵ができた際にはすべて凍結保存し、別の月経周期に解凍して胚移植します。

4.　刺激周期変法の場合

上記の刺激周期の場合、d2より使用するナファレリール、リュープリンの影響で早期黄体化（排卵する前に排卵後にでるはずの黄体ホルモンがでてしまうこと）がおき、キャンセル周期になってしまうことがあります。このため、刺激周期の変法では、上記のスプレーは使用せずにd3より毎日HMG製剤（排卵誘発剤の注射薬）の筋肉注射をおこないます。d7に超音波検査をおこない、さらに刺激が必要ならばHMG投与を続け、排卵が近くなったらセトロタイドという排卵を抑制する注射薬を併用します。自然周期と同様に至適な卵胞の大きさ、ホルモン値になったところでナファレリールのスプレー決定します。

刺激周期変法では刺激周期同様、一度にたくさんの卵ができるので、自然周期と比較すると妊娠成立しやすい傾向があります。しかし、体に対する負担、卵巣に対する負担が大きく2-3ヶ月に1回しかおこなえません。また、セトロタイドという薬は非常に高価であるため、刺激周期より費用がかかります。利点は、この刺激周期変法では、最後のHCGの注射薬を使用しないので、胚移植後、卵巣過剰刺激症候群（OHSS）になることはほとんどありません。余剰卵ができた際にはすべて凍結保存し、別の月経周期に解凍して胚移植します。

自然周期でのナファレリールのスプレーあるいは刺激周期でのHCGの注射（HCG10,000IU）は排卵を惹起させる目的でおこないます。このスプレーをしてから約33-34時間、注射を打ってから約36時間で排卵にいたります。そこで、外来受診時に決定されたら、決定日の夜23:00にスプレーを、あるいは夜21:30に注射をおこないます。（ナサニールなどの鼻腔スプレー薬で排卵を抑制してきた患者さんはこのHCG注射の時間までスプレーしてください、注射以降は不要です）翌々日の7:00-8:00に採卵をおこない卵子を回収します。採卵はそれほど時間はかかりませんが、超音波ガイド下に経膣的に卵胞に針をさして卵を回収するために、痛みとまれに操作後腹腔内出血が起きる場合があります。基本的には外来扱いで採卵を行います。採卵当日は6:30までに来院していただき、静脈を確保し痛みを感じないように麻酔をかけておこないます。前述もいたしましたが、採卵後大量の腹腔内出血がおきてしまった場合には、最悪開腹手術をおこない止血操作をしなければならない可能性もあります。

卵子が回収された時点で、御主人に精液を採取（採精）していただきます。洗浄をおこない運動良好精子を卵子にふりかけます。（顕微授精が必要な場合には顕微授精を行います）
採卵翌日午前中に受精が起きているかの確認をおこないます。この段階でしか多精子受精の判断はできないので、この時点での確認は大変重要です。（多精子受精卵も翌日にはきれいな分割卵となりますが、正常な妊娠には絶対になりません）異常受精卵は取り除き培養を続行します。

前核期胚	多精子受精

翌日（採卵後2日目）分割卵となった胚を移植します。胚移植は2個までとします。前述もしましたが余剰卵は、凍結して保存し別の月経周期で解凍して戻します。
胚移植：胚移植は採卵後2日目の午後0:05からおこないます。前日受精が確認された卵でも、分割しない場合があるので、この日の午前中に再確認し、状態のいい卵のみを移植します。

Grade1	Grade2	Grade3	Grade4	Grade5

胚移植の方法

血管確保を行い、子宮の収縮抑制剤を点滴し、移植を行います。患者さんの状態（子宮の位置）によって経頚管的に受精卵を戻す場合と経子宮筋層的に針をさして子宮内腔に受精卵を戻す場合があります。移植後は子宮が前屈の方はうつぶせで、子宮が後屈の方は仰向けで3時間休んでいただきます。このあと特に問題なければ帰宅していただきます。胚移植は子宮腔内に行いますが、まれに卵管妊娠などの子宮外妊娠を起こすことがあります。

採卵後15日目（胚移植後13日目）血液検査で妊娠反応の確認をおこないます。

体外受精を行うという選択は、患者さんにとっては非常に大きな決断を要するものです。別表に掲げますが費用がかかります。また、成功率は当院の成績で約4割です。必ずしも体外受精を行えば妊娠するわけではありません。

顕微授精

顕微授精とは、精子の数が極端に少ない患者さんに対して、卵子に直接精子を入れ込む手技のことをいいます。以前顕微授精が開始された頃は、透明帯を一部分切開して精子が入りやすくする透明帯部分切開法 PZD（partial zona disection）、透明帯と卵細胞質とのスペースに数匹の精子をいれる囲卵腔内精子注入法 SUZI（sub-zonal injection）という手技が行われていましたが、1992年ベルギーのチームが上述もした卵細胞内精子注入法 ICSI（intra-cytoplasmic sperm injection）の高い受精率を報告して以来、この卵子の細胞質内に一匹の精子をいれこむというICSIが顕微授精の主流になりました。いままで体外受精とはいっても最後の受精する精子の選択は自然の力に任されていましたが、顕微授精は最後の精子の選択までをも人の手で行うという点で、最初は問題視するような発言がありましたが、現在ではその安全性（奇形児の発生率）は十分に確認されています。顕微授精の適応は1）正常精子数が20万以下の場合、2）無精子症（精巣上体精子、精巣精子）3）通常の体外受精を行っても1回以上正常受精が認められない場合です。

顕微受精

顕微授精の適応となったときであっても、患者さんにやっていただくことに、通常の体外受精を行うときと何等変わりはありません。同様に採卵を行い、同様に採精を行っていただき、その後の当方で行う処置のみが変わります。
顕微授精（ICSI）の治療方法が確立してから、まだ、15年ほどしか経過していません。ベルギーのチームもその他の研究機関のチームも顕微授精で産まれた子供の予後調査を行って発表しています。それによると、顕微授精で生まれた子供においては、通常の体外受精で産まれた子供や自然妊娠で産まれた子供と比較して、染色体異常の発生率、先天奇形の発生率、知的発達などに大きな違いはないとされています。しかし、体外受精の治療法以上に短い15年という歴史しかない治療法であるために今後の更なる検討が必要とされています。

精巣上体精子回収術、精巣精子回収術

無精子症の患者さんに対して、いままでは詳しい検査をすることもなく、AIDという他人の精子を子宮に入れ込む治療が行われてきました。しかし、顕微授精の方法ができたことで、射出精液には精子が存在しなくとも、精巣上体や、精巣には精子が存在することがあり、その精子を用いて受精させることが可能となりました。この精子を回収する方法は、施設によって異なりますが、当院では患者さんに対する侵襲がなるべく小さくなる方法で行っています。採卵の時と同じように静脈麻酔をかけ、痛みがないようにして行います。精巣上体から精子を回収する際には、精巣上体に針を刺すだけです。

精巣上体から精子が回収されない場合には精巣をやや太い針でさし,少量の組織を取り出しそこから精子を探します。術前の血液検査（ホルモン検査）で回収できる可能性が高いか低いかの予測は可能です。副作用として、まれに針の穿刺部位から出血をして血腫をつくることがあります。この際は手術をして止血し血腫除去を行わなければならない場合があります。また、人により様々ではありますが、回収術を行った後一週間ほど痛みが残る場合もあります。

この方法で、今までは男性にとって自分自身の子供を持ちうる可能性ができました。しかし、精巣からも精子が回収され ない場合には、従来どうりAIDしか方法はありません。

Assisted　Hatching

体外受精の成功を導くためのポイントは、卵の質と子宮内膜の質、厚さおよび胚移植の際の技術、この3点につきます。しかし、体外受精を行っていると3拍子そろっているにも関わらず、なかなか妊娠にいたらない患者さんがいます。この中には良い状態の胚を戻しても前述した胚の外側をおおっている透明帯があつくて内の細胞がそれを破ることができずに、着床にいたっていないという方が含まれます。そこで3回以上いい状態の卵を戻しているにも関わらず妊娠にいたらない患者さんは、相談の上、assisted Hatchingという技術を用いて胚移植を行います。この技術は透明帯に薬剤を吹きかけて、透明帯を薄くし、より、内の細胞が分裂して胚盤胞となった際、透明帯を破りやすくさせるというものです。

現在は、レーザーを用いて透明体を除去する方法を採用しています。また。当院での検討でassisted hatchingによって有意の妊娠率の向上がはかられたため、全例の方に行っています。以前、この技術で一卵性双胎の増加が報告されたことがありましたが、現在は否定的な見解が多く、当院での検討でも一卵性の双胎の増加は認められていません。

胚盤胞移植

胚盤胞移植

胚盤胞移植とは、採卵を終えて受精した胚（卵）を通常は2日目（4細胞期胚）にもどしますが、5日目まで培養室内で培養しさらに分割が進んだ状態の胚（胚盤胞）を戻すという方法です。いままでは、5日目まで培養することは難しく、途中で分割がストップしてしまうことが多かったのですが、培養技術及び培養液の向上で胚盤胞移植が可能となりました。従来の胚移植と比較して以下の利点があります。

欠点としては、

当院ではさらに妊娠しやすいように、胚盤胞移植の場合にはすべてAssisted Hatchingを併用します。また、当院では今までも移植胚数を2個以下に制限することにより三胎以上の多胎妊娠を防いできました。しかし、昨今の産科状況では、双胎妊娠であっても受け入れてくれる病院はごくわずかであるのが現状です。当院の統計分析で胚盤胞移植では妊娠率は6割となり、双胎妊娠率25%であることが判明いたしました。このため胚盤胞移植胚は1個に制限しています。一個に制限しても40%以上の妊娠率が期待できます。（当院統計より）

4細胞期胚（2日目胚）	胚盤胞（5日目）

凍結胚移植

余剰胚ができた際には凍結で保存します。当院ではd2移植を基本にしており、d2で形状の優れた余剰胚はd2で凍結します。あまり形状の良くない余剰胚はd5胚盤胞まで培養し、胚盤胞まで到達したならば凍結します。

新鮮胚で妊娠にいたらなかった場合に、凍結胚を用いて治療を行います。正常の月経周期のある方は自然に排卵したことを確認して、その2日後（d2凍結胚移植）あるいはその5日後（d5凍結胚盤胞移植） に移植します。正常の月経周期がない、言い換えると月経周期が不順な方は、ホルモン剤を用いて人工的に子宮内膜をつくり、着床環境を整え、充分な子宮内膜の状態になったところで凍結胚移植を行います。
当院の凍結胚移植では、良い状態の余剰胚を凍結しているため、成功率は50％を越えています。しかし、一度凍結した胚は融解したときに必ずしも良い状態で戻るわけではありません。融解したときに胚がダメになってしまっていて、移植できない場合もあります。

体外受精・胚移植のタイムテーブル1

-自然周期-

体外受精・胚移植のタイムテーブル2

-自然周変法-

体外受精・胚移植のタイムテーブル3

-刺激周期-

体外受精・胚移植のタイムテーブル4

-刺激周期-